太原市分别于2001年、2003年、2007年启动了城镇职工基本医疗保险、新农合和城镇居民基本医疗保险，并建立了城乡医疗救助制度，设立了大病保险、意外伤害附加险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、高休干部医疗保障、新中国成立前老工人医疗照顾补助等多层次特殊医疗保障。目前，全市参保人数达344万人之多，参保率达98%以上，从制度上建立了覆盖城乡居民的医疗保障体系，基本实现了“全民医保”。

　　　　11月5日，太原市十三届人大常委会召集市卫计委、人社局、民政局、财政局等部门，就太原市城乡医疗保障体系建设情况进行专题询问。

　　实施医保付费总额控制——抑制“小病大药方”

　　询问一：

　　　　太原市绝大多数百姓参加了医疗保险，但有群众反映生病住院时，在用药、治疗、检查等方面有限制，基本医疗保险是如何规定的？

　　人社局负责人：

　　　　目前，太原市城镇职工基本医疗保险参保单位和机构已发展到1.5万余家，参保人数达到240万。医疗保险的支付，国家和省是有一系列规定的。这些规定主要集中在国家的3个目录上，即药品目录、诊疗目录、服务目录，目录之内的由医保来承担，目录之外的由个人承担。随着经济社会发展水平的不断提高和保险基金可承受能力的不断加强，群众在这些方面的限制及其他很多问题会逐步解决。

　　　　记者了解到，在早期医保实行按项目付费的情况下，医生检查越多、用药越多，收入就越多，这在一定程度上助长了大处方、过度医疗行为。今年，我省将全面实施医保付费总额控制，逐步形成医保付费总额控制与按病种付费、按人头付费等相结合的复合付费方式，此举将使医生只有通过控制医疗成本、降低医疗费用来获得合理收入，从而有效抑制过度用药和“小病大药方”现象。

　　链接——

　　　　2012年起，参保人员在一类、二类、三类收费标准的定点医疗机构住院时，城镇医疗保险统筹基金起付标准降低。

　　　　城镇居民基本医疗保险统筹基金支付比例2012年分别由60%、65%、70%提高到60%、70%、85%，2016年将提高到65%、75%、85%，连续参保缴费第三年起，每年增加1%的报销比例，最高增加5%的报销比例；2014年起，城镇居民医疗保险年度最高支付限额由20万元提高到40万元；2015年起，城镇居民大病保险将进一步完善，最高限额为40万元，加上基本医疗保险最高支付限额7万元，最高支付限额达47万元。

　　争取实现新农合市级统筹——消除报销比例差别

　　询问二：

　　　　同样是太原市农民，同样住一所医院，有的还住在一个病房，为什么会出现住院报销比例不一样的情况？

　　卫生计生委负责人：

　　　　这种现象确实存在，主要是因为太原市新农合现在实行县级统筹，每个县的农业人口是不一样的，所以筹资水平、筹资总额不一样。比如说清徐县有24.7万农村人口，资金盘子相对大，占太原市新农合的1/4，在报销时，报销比例要比其他县区高。要解决这一问题，就要实行市级统筹，那样，太原市范围内所有参合农民报销比例都会一样，就不存在差别了。

　　链接——

　　　　今年，太原市新农合已实现应保尽保，筹资总额由2003年的80万元增长到了现在的5.1亿元。为减轻参合农民就医负担，从2008年起，太原市对白血病、肝硬化等15种慢性病大额门诊费用给予不低于50%的补偿，对肺癌、先天性心脏病等25种重大疾病住院治疗费用给予定额补偿的70%，符合民政救助条件的，还可以再报20%，患者自付比例仅为实际发生费用的10%。

　　　　据悉，太原市年内将全面启动市级统筹的新农合大病保险工作，参合居民在新农合的基础上，对个人负担的合规医疗费用超过起付标准的部分，再由承保单位给予二次补偿，最高限额为40万元。

　　参保人员享受基本医疗保险——困难人员还可获民政救助

　　询问三：

　　　　参加医保人员生病住院，在已经享受了基本医疗保险之后，还有没有其他救助或者互助方式作为补充？

　　民政局负责人：

　　　　民政部门对农村五保对象、城市“三无”对象生病当年产生的住院费用，在基本医疗保险和大病医疗保险报销后，仍然有困难的，由民政部门兜底，个人负担的部分由民政承担；对城乡低保户、重点优抚对象、见义勇为受伤人员、享受40%救济的人员，在其报销后仍有困难的，个人负担的部分民政部门报销60%。

　　　　同时，民政部门对“因病致贫、因病返贫”的家庭在医疗保险各项政策兑现后，城市困难个人自费费用在3万元以上，农村困难个人自费费用在2万元以上的，由个人提出申请，民政部门还可以再行补助，补助金额根据各县区情况而定。

　　链接——

　　　　近年来，太原市频频推出医保新政，将转外就医由原来的北京、天津、上海三个直辖市扩大到全国各个城市；门诊慢性病医疗待遇由原来的只能享受一种扩大到两种以上，7种特定病医药费用报销比例由60%提高到75%；新生儿出生当年不缴费，享受医疗保险待遇：对未成年人（含大学生）患白血病、先天性心脏病六种重大疾病治疗所产生的医疗医药费用进行二次补偿，报销额度上不封顶，报销比例达到80%；全市194所社区卫生服务机构全部开通医保；大病医疗保险由过去个人垫付后再报销，改为即时结算；简化异地居住就医备案手续，实行只要申请，立即就办；将120急救医疗费纳入基本医疗保险。

　　财政足额安排各项补助资金——基金运行总体可控

　　询问四：

　　　　政府对基本医疗保险费注入了一定的资金，市财政局在这方面做了哪些保障工作？

　　财政局负责人：

　　　　城乡居民基本医疗保障是非常重要的民生项目，在年初预算安排时，我们都按照中央、省、市有关基本医疗保障制度的规定，足额安排了各项补助资金。在预算执行过程中，如果出现政策调整和变化会及时、足额地做出相应安排。

　　　　在参保人员普遍补助的基础上，对低保、残疾人等特殊困难人员，还给予了一定的特殊医疗补助。同时，建立了城乡医疗救助制度，对特殊困难人员确实无力承担的大病医疗费用，财政部门专门设立了城乡医疗救助资金予以救助。

　　链接——

　　　　新农合基金实行封闭式管理，形成了定点医院、经办机构、财政部门和代理银行四方相互制约、全程监督的机制；建立了基金预警机制，可实时监测基金使用情况，按季度发布安全预警；严格落实新农合补偿县、乡、村三级公示制度；形成内外结合的监督机制，卫生部门实时监督，审计部门定期审计，财政部门随时抽检。

　　　　城镇医疗保险基金由市级统筹，目前，太原市有定点医疗机构1200多家，建立了以医保监管为主、定点机构自我监管为辅、社会监督为补充的多元化监管体系。

本报记者 范珉菲

责编：赵薇